Solicitud de Certificación

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Acepta extensiones:
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Consejo Mexicano de Rehabilitación Oral y Maxilofacial, A.C.

Anexar a la Solicitud:
1.- Constancias de Cursos, Congresos, etc.
2.- Constancias de Actividades en General
3.- 1 fotografía tamaño credencial rectangular
4.- 2 fotografías tamaño título (6x9) en Blanco y Negro
5.- 2 fotografías tamaño credencial rectangulares a color

Fecha: 2 de Junio de 2023

Institución:

Unidad Hospital o Facultad:

Ciudad:

Estado:

Fecha de Inicio:

Fecha de Término:

Profesor jefe de curso:

Institución:

Escuela o Facultad:

Ciudad:

Estado:

Fecha de Ingreso:

Fecha de Egreso:

Examen recepcional:

Grado obtenido:

Título de Tesis:

Institución:

Escuela o Facultad:

Ciudad:

Estado:

Fecha de Ingreso:

Materias que Imparte:

Institución:

Escuela o Facultad:

Ciudad:

Estado:

Fecha de Ingreso:

Materias que Imparte:

Institución:

Escuela o Facultad:

Ciudad:

Estado:

Fecha de Ingreso:

Materias que Imparte:

Institución:

Escuela o Facultad:

Ciudad:

Estado:

Fecha de Ingreso:

Materias que Imparte:


Institución:

Unidad u Hospital:

Cargo:

Fecha de Inicio:

Fecha de Término:

Institución:

Unidad u Hospital:

Cargo:

Fecha de Inicio:

Fecha de Término:

Institución:

Unidad u Hospital:

Cargo:

Fecha de Inicio:

Fecha de Término:

Nota: Solo deberá presionar una vez el siguiente botón para enviar por correo el formulario y esperar a que aparezca la ficha en PDF para imprimir la Solicitud, por lo que le agradeceremos tenga paciencia y no presionar dicho botón varias veces. Por su comprensión, Gracias.