Solicitud de Recertificación

Solicitud de Recertificación

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Consejo Mexicano de Rehabilitación Oral y Maxilofacial, A.C.

Solicitud de Recertificación

1. Copias fotostáticas de la comprobatoria de: Asistencia a Cursos, Congresos y Actividades en general que se hayan registrado en dicha solicitud.
2. Dos fotografías recientes tamaño Diploma en blango y negro.
La Comisión Evaluadora de éste Consejo, se reserva el derecho de solicitar la presentación del original de cualquiera de los documentos presentados, para su corroboración.

Fecha: 2 de Junio de 2023

1. Nombre

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombre:

E-mail:

2. Datos de su Certificación

Número de Folio de su Certificación:

Año de la 1a. Certificación:

Año de última Recertificación:

Libro:

Página:

Acta:

3. Domicilio Paticular

Calle y Número:

Código Postal:

Colonia:

Delegación o Municipio:

Ciudad:

Estado:

Teléfono Lada:

4. Domicilio Profesional (Consultorio Particular)

Calle y Número:

Código Postal:

Colonia:

Delegación o Municipio:

Ciudad:

Estado:

Teléfono Lada:

Domicilio de Trabajo Institucional o Equivalente

Institución:

Unidad Clínica u Hospital:

Servicio:

Cargo que desempeña:

Calle y Número:

5. Actividades Docentes

Pregrado

Institución:

Escuela o Facultad:

Ciudad Estado:

Fecha de Ingreso:

Materias que Imparte:

Institución:

Escuela o Facultad:

Ciudad Estado:

Fecha de Ingreso:

Materias que Imparte:

Posgrado


Institución:

Escuela o Facultad:

Ciudad Estado:

Fecha de Ingreso:

Materias que Imparte:

Institución:

Escuela o Facultad:

Ciudad Estado:

Fecha de Ingreso:

Materias que Imparte:

6. Publicaciones

Libros

Título:

Editorial:

Participa Como:

Autor

Coautor

Colaborador

Título:

Editorial:

Participa Como:

Autor

Coautor

Colaborador

Artículos de Revistas

Nombre de la Revista:

Tipo:

	Indexado:	Difusión:

	Nacional:	Internacional:

Editorial:

Volumen:

No.:

Tipo de Artículo:

Editorial	Revisión Bibliográfica	Caso Clínico

Investigación de Laboratorio	Investigación clínica	Artículo Original

Trabajo estadístico	Otro (Especifique)

Nombre de la Revista:

Tipo:

	Indexado:	Difusión:

	Nacional:	Internacional:

Editorial:

Volumen:

No.:

Tipo de Artículo:

Editorial	Revisión Bibliográfica	Caso Clínico

Investigación de Laboratorio	Investigación clínica	Artículo Original

Trabajo estadístico	Otro (Especifique)

Nombre de la Revista:

Tipo:

	Indexado:	Difusión:

	Nacional:	Internacional:

Editorial:

Volumen:

No.:

Tipo de Artículo:

Editorial	Revisión Bibliográfica	Caso Clínico

Investigación de Laboratorio	Investigación clínica	Artículo Original

Trabajo estadístico	Otro (Especifique)

Nombre de la Revista:

Tipo:

	Indexado:	Difusión:

	Nacional:	Internacional:

Editorial:

Volumen:

No.:

Tipo de Artículo:

Editorial	Revisión Bibliográfica	Caso Clínico

Investigación de Laboratorio	Investigación clínica	Artículo Original

Trabajo estadístico	Otro (Especifique)

Nombre de la Revista:

Tipo:

	Indexado:	Difusión:

	Nacional:	Internacional:

Editorial:

Volumen:

No.:

Tipo de Artículo:

Editorial	Revisión Bibliográfica	Caso Clínico

Investigación de Laboratorio	Investigación clínica	Artículo Original

Trabajo estadístico	Otro (Especifique)

Nombre de la Revista:

Tipo:

	Indexado:	Difusión:

	Nacional:	Internacional:

Editorial:

Volumen:

No.:

Tipo de Artículo:

Editorial	Revisión Bibliográfica	Caso Clínico

Investigación de Laboratorio	Investigación clínica	Artículo Original

Trabajo estadístico	Otro (Especifique)

7. Participación en Cursos y Congresos

Tipo de Curso:

Tipo de Participación:

Ponente:

Asistencia:

Fecha:

Institución o Asociación Organizadora:

Ciudad:

Estado:

Nombre del Curso o Evento:

Duración:

Tipo de Curso:

Tipo de Participación:

Ponente:

Asistencia:

Fecha:

Institución o Asociación Organizadora:

Ciudad:

Estado:

Nombre del Curso o Evento:

Duración:

Tipo de Curso:

Tipo de Participación:

Ponente:

Asistencia:

Fecha:

Institución o Asociación Organizadora:

Ciudad:

Estado:

Nombre del Curso o Evento:

Duración:

Tipo de Curso:

Tipo de Participación:

Ponente:

Asistencia:

Fecha:

Institución o Asociación Organizadora:

Ciudad:

Estado:

Nombre del Curso o Evento:

Duración:

Tipo de Curso:

Tipo de Participación:

Ponente:

Asistencia:

Fecha:

Institución o Asociación Organizadora:

Ciudad:

Estado:

Nombre del Curso o Evento:

Duración:

Tipo de Curso:

Tipo de Participación:

Ponente:

Asistencia:

Fecha:

Institución o Asociación Organizadora:

Ciudad:

Estado:

Nombre del Curso o Evento:

Duración:

Tipo de Curso:

Tipo de Participación:

Ponente:

Asistencia:

Fecha:

Institución o Asociación Organizadora:

Ciudad:

Estado:

Nombre del Curso o Evento:

Duración:

8. Asistencia a Cursos, Seminarios, Congresos, etc. De la Especialidad

Fecha:

Asociación o Institución Organizadora:

Ciudad Estado:

Tipo de Evento:

Nacional

Internacional

Nombre del Evento:

Organizador o Profesor Jefe del Curso:

Fecha:

Asociación o Institución Organizadora:

Ciudad Estado:

Tipo de Evento:

Nacional

Internacional

Nombre del Evento:

Organizador o Profesor Jefe ded Curso:

Fecha:

Asociación o Institución Organizadora:

Ciudad Estado:

Tipo de Evento:

Nacional

Internacional

9. Pertenecer como Socio Activo a Asociaciones o Gremios de la Especialidad

Libros

Asociación:

Fecha de Ingreso:

Cargo:

Asociación:

Fecha de Ingreso:

Cargo:

Asociación:

Fecha de Ingreso:

Cargo:

Asociación:

Fecha de Ingreso:

Cargo:

Asociación:

Fecha de Ingreso:

Cargo:

Asociación:

Fecha de Ingreso:

Cargo:

10. Asistencia a las Sesiones Anuales de la APP(Asociación Unidos para la Prostodoncia)

AÑO:

AÑO:

AÑO:

AÑO:

AÑO:

11. Distinciones Académicas, Docentes, Profecionales u otras por el Ejercicio de la Especialidad

Indicar institución que le otorgó, tipo, lugar y fecha de cada una de ellas (anexar en hoja independiente)

A) Actividad Institucional:

B) Actividad Docente:

C) Publicaciones:

D) Participación en Cursos:

E) Asistencia en Cursos:

F) Pertenecer a Asociaciones:

G) Distinciones:

H) Fungir como Sinodal en Examen Práctico:

I) Asistencia a las Asambleas Anuales:

Nota: Solo deberá presionar una vez el siguiente botón para enviar por correo el formulario y esperar a que aparezca la ficha en PDF para imprimir la Solicitud, por lo que le agradeceremos tenga paciencia y no presionar dicho botón varias veces. Por su comprensión, Gracias.