Solicitud de Recertificación  
     
   
     
 
 
Foto
Agregar fotografía reciente de mínima resolución.

Acepta extensiones:
jpg y png
Cargar Foto
Quitar Foto
Consejo Mexicano de Rehabilitación Oral y Maxilofacial, A.C.
Solicitud de Recertificación

1. Copias fotostáticas de la comprobatoria de: Asistencia a Cursos, Congresos y Actividades en general que se hayan registrado en dicha solicitud.
2. Dos fotografías recientes tamaño Diploma en blango y negro.
La Comisión Evaluadora de éste Consejo, se reserva el derecho de solicitar la presentación del original de cualquiera de los documentos presentados, para su corroboración.

 
 
     
 
Fecha: 19 de Septiembre de 2018
 
     
  1. Nombre  
     
 
 
 
 
 
 
     
  2. Datos de su Certificación  
     
 
 
Año de la 1a. Certificación:  
Año de última Recertificación:  
 
 
 
 
     
  3. Domicilio Paticular  
     
 
   
 
 
   
 
 
     
  4. Domicilio Profesional (Consultorio Particular)  
     
 
   
 
 
   
 
 
     
  Domicilio de Trabajo Institucional o Equivalente  
     
 
 
 
 
 
 
 
     
  5. Actividades Docentes  
     
  Pregrado  
     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
     
  Posgrado  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
     
  6. Publicaciones  
     
  Libros  
     
 
 
 
  Autor   Coautor   Colaborador    
 
 
  Autor   Coautor   Colaborador    
 
     
  Artículos de Revistas  
     
 
 
  Tipo: 
  Indexado:  Difusión:   
 
   
Editorial 
Revisión Bibliográfica   
Caso Clínico   
Investigación de Laboratorio 
Investigación clínica   
Artículo Original   
Trabajo estadístico 
Otro (Especifique)   
 
  Tipo: 
  Indexado:  Difusión:   
 
   
Editorial 
Revisión Bibliográfica   
Caso Clínico   
Investigación de Laboratorio 
Investigación clínica   
Artículo Original   
Trabajo estadístico 
Otro (Especifique)   
 
  Tipo: 
  Indexado:  Difusión:   
 
   
Editorial 
Revisión Bibliográfica   
Caso Clínico   
Investigación de Laboratorio 
Investigación clínica   
Artículo Original   
Trabajo estadístico 
Otro (Especifique)   
 
  Tipo: 
  Indexado:  Difusión:   
 
   
Editorial 
Revisión Bibliográfica   
Caso Clínico   
Investigación de Laboratorio 
Investigación clínica   
Artículo Original   
Trabajo estadístico 
Otro (Especifique)   
 
  Tipo: 
  Indexado:  Difusión:   
 
   
Editorial 
Revisión Bibliográfica   
Caso Clínico   
Investigación de Laboratorio 
Investigación clínica   
Artículo Original   
Trabajo estadístico 
Otro (Especifique)   
 
  Tipo: 
  Indexado:  Difusión:   
 
   
Editorial 
Revisión Bibliográfica   
Caso Clínico   
Investigación de Laboratorio 
Investigación clínica   
Artículo Original   
Trabajo estadístico 
Otro (Especifique)   
 
     
  7. Participación en Cursos y Congresos  
     
 
 
Ponente:  Asistencia: 
 
 
   
 
 
 
Ponente:  Asistencia: 
 
 
   
 
 
 
Ponente:  Asistencia: 
 
 
   
 
 
 
Ponente:  Asistencia: 
 
 
   
 
 
 
Ponente:  Asistencia: 
 
 
   
 
 
 
Ponente:  Asistencia: 
 
 
   
 
 
 
Ponente:  Asistencia: 
 
 
   
 
 
 
     
  8. Asistencia a Cursos, Seminarios, Congresos, etc. De la Especialidad  
     
 
 
 
  Nacional   Internacional    
 
 
 
 
  Nacional   Internacional    
 
 
 
 
  Nacional   Internacional    
 
  9. Pertenecer como Socio Activo a Asociaciones o Gremios de la Especialidad  
     
  Libros  
     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
     
  10. Asistencia a las Sesiones Anuales de la APP(Asociación Unidos para la Prostodoncia)   
 
 
     
 
AÑO:  AÑO:  AÑO:  AÑO:  AÑO: 
     
  11. Distinciones Académicas, Docentes, Profecionales u otras por el Ejercicio de la Especialidad  
  Indicar institución que le otorgó, tipo, lugar y fecha de cada una de ellas (anexar en hoja independiente)  
     
     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nota: Solo deberá presionar una vez el siguiente botón para enviar por correo el formulario y esperar a que aparezca la ficha en PDF para imprimir la Solicitud, por lo que le agradeceremos tenga paciencia y no presionar dicho botón varias veces. Por su comprensión, Gracias.